Wniosek o zakup preferencyjny węgla

Wniosek do burmistrza Helu

o zakup preferencyjny węgla

1) imię i nazwisko wnioskodawcy

…………………………………………………………………………………………………

2) adres, pod którym jest prowadzone gospodarstwo domowe, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny

…………………………………………………………………………………………………

3) adres poczty elektronicznej lub numer telefonu wnioskodawcy

…………………………………………………………………………………………………

4) wnioskuję o zakup preferencyjny następujących ilości paliwa:

- ……………………………………………………… ton do dnia 31.12.2022 r. (maks. 1500 kg),

- ……………………………………………………… ton od dnia 01.01.2023 r. (maks. 1500 kg),

w asortymencie – orzech/groszek^*

5) oświadczam, że dokonałem/nie dokonałem^* już zakupu preferencyjnego paliwa stałego w  ilości ………………… kg,

6) oświadczam, że ja, ani żaden członek mojego gospodarstwa domowego, na  rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyliśmy paliwa stałego na  sezon grzewczy przypadający na lata 2022–2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości co najmniej takiej jak określona w przepisach wydanych na podstawie art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2022 roku o zakupie preferencyjnym paliwa stałego dla gospodarstw domowych, tj.:

a) 1500 kg – w przypadku gdy wniosek dotyczy zakupu do dnia 31 grudnia 2022 r.,

b) 3000 kg – w przypadku gdy wniosek dotyczy zakupu od dnia 1 stycznia 2023 r.

Jestem świadomy odpowiedzialności  karnej za złożenie fałszywego oświadczenia**.

……………………………..                                                 ……………………………………

        miejscowość, data                                                                     Podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

Załączniki do pobrania

Metryka