Formularze aktualnych zgłoszeń kandydatów na członków obwodowej komisji wyborczej w wyborach Prezydenta RP zarządzonych na dzień 28 czerwca 2020 r.

UZUPEŁNIENIE PRZEZ KOMISARZA WYBORCZEGO
SPOŚRÓD WYBORCÓW

Kandydat na członka obwodowej komisji wyborczej

Obwodowa Komisja Wyborcza

Nr

w

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania

(zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców)

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

-

Numer ewidencyjny PESEL

Numer

telefonu

Adres e-mail

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

....................................... dnia ..................20..... r. ...............................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie

Data zgłoszenia

_

_

2

0

2

0

Godzina zgłoszenia

:

.........................................................................................

(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)